병원비 돌려 받는 본인부담액 상한제

지난 1월 보건복지부와 국민건강보험공단에서 건강보험 재정 건전성 확보와 제도 합리화를 위해서  고소득층의 건강보험 본인부담 상한액이 최대 1,014만 원으로 약 70% 오를 것이라고 밝혔습니다. 또한 올해부터는 상급종합병원 경증질환 진료는 상한제 대상에서 제외할 방침이라고 합니다. 

과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위한 본인 부담액 상한제에 대해 정리해 보았습니다. 

 

 

 

 

병원비 돌려받는 본인부담액 상한제

 

본인부담액 상한제

 

본인부담액 상한제란 과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간(1월 1일~ 12월 31일) 본인일부 부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)의 총액이, 건강보험료 정산에 따라 정해진 개인별 상한금액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단이 부담하여 가입자나 피부양자에게 돌려주는 제도입니다. 

 

* 기간 : 매년 1월 1일부터 12월 31일까지의 의료비

* 제외 부분 : 의료비로 지출된 모든 비용이 대상이 되는 것이 아니라 비급여, 선별급여, 전액본인부담 비용, 상급병실 입원료 등 총액에서 제외되는 비용이 있습니다.

 

 

환급 방법

 

* 사전급여

같은 요양기관에서 연간 본인이 부담한 건강보험일부부담금 총액이 최고 상한액을 초과하면, 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 공단에 청구하여 지급받습니다. 

* 사후환급

본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 상한액을 초과하여 부담할 경우 공단이 이를 확인하여 초과금을 진료받는 분에게 돌려줍니다. 

 

 

 

 

신청 방법

 

* 국민건강보험공단에서 발송한 안내문을 받은 환급 대상자는 전화 팩스 우편 인터넷 등을 통해 본인명의의 계좌로 환급해 줄 것을 신청합니다.

 

* 국민건강보험공단 홈페이지에서 직접 신청하는 방법도 있습니다. 

국민건강보험공단 홈페이지 로그인 → 방문자별 맞춤 메뉴 > 개인 >  환급금 조회/ 신청 

 

* 진료받은 사람이 본인 예금계좌로 지급신청을 하여야 하며, 부득이한 경우(치매 등의 질환으로 장기 입원 중인 사람, 출국, 군입대) 직계 존 비속의 예금계좌로 신청을 원하는 경우 진단서 또는 소견서 등 제출하여야 하고, 그 외 가족 또는 제 3자에게 위임을 하는 경우 진료받은 사람의 위임장과 신분증을 첨부하여 지사로 제출하여야 합니다. 

 

* 문의 전화  1577-1000

 

 

본인부담액 상한액 기준표

 

 

보험료에 따른 소득분위>>

소득구간	분위	지역가입자	직장가입자
1	1	11,220원 이하	51,100원 이하
2	2	11,220원 초과 ~ 14,380원 이하	51,110원  초과 ~ 63,130원 이하
	3	14,380원 초과 ~ 22,170원 이하	63,130원 초과 ~ 70,000원 이하
3	4	22,170원 초과 ~ 35,670원 이하	70,000원 초과 ~ 81,310원 이하
	5	35,670원 초과 ~ 61,490원 이하	81,310원 초과 ~ 94,480원 이하
4	6	61,490원 초과 ~ 94,380원 이하	94,480원 초과 ~ 111,760원 이하
	7	94,380원 초과 ~ 122,360원 이하	111,760원 초과 ~ 136,490원 이하
5	8	122,360원 초과 ~ 169,610원 이하	136,490원 초과 ~ 172,480원 이하
6	9	169,610원 초과 ~ 246,970원 이하	172,480원 초과 ~ 235,970원 이하
7	10	246, 970원 초과	235,970원 초과

 

환급 사례>>

중증난치질환으로 병원에서 치료를 받고 비급여 비용을 제외한 총 진료비 28,540,740원이 발생하였으며 산정특례 혜택등에 따른 25,670740원의 공단부담금에도 불구하고 본인부담 의료비가 2,870,000이 된 경우

→ 2021년 8월 본인부담상한제 사후정산에서 소득 5 분위, 본인부담 상한액 1,520,000원으로 확정되어 공단으로부터 1,350,000원을 환급받음